Варикоцеле у мужчин.

Диагноз варикоцеле означает расширение вен семенного канатика, отвечающих за стабильный отток крови от яичка. Заболевание встречается у 11 % мужчин. Изменения в спермограмме с проблемой варикозного расширения вен семенного канатика встречается у 25 % мужчин. Болевой синдром — у 10 мужчин из 100 с диагнозом варикоцеле. Варикоцеле нарушает работу клеток Лейдига, приводит к снижению объема яичка, снижению качества семенной жидкости, уменьшению ее количества.

Анатомические предпосылки варикоцеле.

Нормальная анатомия и физиология семенного канатика и структур яичка.

Яички парный орган. Находятся в кожно — мышечном мешке — мошонке. Яички вынесены за пределы брюшной полости в связи с разными рабочими температурными режимами организма и мошонки. Ядро организма функционирует при температуре 36 — 37 °С Температурный режим мошонки отличается на 1 — 2 градус ниже температуры ядра.

Яичко находится в мобильном состоянии за счёт структур семенного канатика. Это предотвращает яичко от травматизации и способствует кровообращению в яичках. Основные составляющие семенного канатика: мышца, поднимающая яичко, семявыносящий проток, вена и артерия семявыносящего протока, вена и артерия мышцы, поднимающей яичко, собственная артерия яичка и яичковые вены в виде лозовидного сплетения (названо в связи со схожестью с виноградной), а также фасции покрывающие мышцы и лимфатические протоки. Существуют особенности яичковых вен. Левая яичковая вена проходя через паховый канал впадает в почечную вену под прямым углом, что является предрасполагающим фактором, в отличии от правой яичковой вены, которая впадает напрямую в нижнюю полую вену.

Причины варикоцеле.

В урологии принято разделять врожденные и приобретенные факторы риска заболевания. К врожденным относятся:

• врожденные пороки клапанного аппарата или аномалии развития яичковой вены ;
• кольцевидное строение левой почечной вены;
• врожденный стеноз почечной вены;
• высокий рост мужчины.

Приобретенные:

• повышение внутрибрюшного давления (занятия бегом, тяжелой атлетикой хронические запоры);
• сдавление яичковой вены крупными сосудами.

Эти состояния приводят к повышению давления в почечной вене, а также второстепенно в яичковой вене, поскольку венозное давление — это давление столба жидкости на стенку сосуда.

Особенности течения варикоцеле

Заболевание существенно снижает фертильность пациента. Рефлюкс (обратный отток крови) приводит к застойным явлениям в венах семенного канатика. Из-за этого в половых органах повышается температура, создавая неблагоприятные условия для выработки сперматозоидов. Производство спермы постепенно снижается, ухудшаются ее физико-химические свойства. В итоге это становится причиной секреторного бесплодия.

Без лечения заболевание прогрессирует. Степень тяжести определяется по патологическим изменениям сосудов и сопутствующим симптомам:

• Нулевая (субклиническая) – протекает бессимптомно, чаще всего становится диагностической «находкой» во время УЗИ;
• 1 степень — вены можно прощупать, когда мужчина тужится;
• 2 степень — при пальпации хорошо прощупываются расширенные вены, у некоторых пациентов на второй стадии появляются болезненные ощущения в паху после физической активности;
• 3 степень — видоизмененные венозные сплетения определяются визуально (выпирают через кожу мошонки), могут сопровождаться умеренной ноющей болью.

Учитывая особенности анатомического строения венозных сосудов, а также повышенное давление кровотока в левой вене в 90% случаев возникает левосторонний варикоз. Поражение справа или симметрично (с двух сторон) встречается редко.

Диагностика варикоцеле

Для диагностики заболевания врачи используют такие методы:

• Осмотр — визуальная оценка половых органов.
• Пальпация — прощупывание измененного участка в покое, при задержке дыхания и натуживании.
• Ультразвуковые исследования — УЗИ органов мошонки с допплерографией, ЦДК, дуплексное сканирование. Методики, дополняющие стандартное ультразвуковое исследование, направлены на детальную оценку сосудистой системы половых органов, а также венозного и артериального кровотока в них.

Во время осмотра и УЗИ проводится проба Вальсальвы.

Обследование может дополняться факультативными методами:

• бесконтактная инфракрасная термография (измерением температуры органов мошонки);
• вазография (рентген семявыносящих каналов, семенных пузырьков);
• спермограмма (микроскопический/морфологический анализ эякулята);
• биопсия яичка (забор образца тестикулярной ткани для цитологического и морфологического анализов).

Необходимый диагностический комплекс назначает врач, опираясь на особенности течения болезни у конкретного пациента.

УЗИ при варикоцеле.

В практике врача уролога — андролога УЗИ занимает первое место в диагностике варикоцеле и стало «золотым стандартом».

Используются современные линейные высокочастотные датчики. Для оценки анатомии используют «серую шкалу» (врач на экране видит все структуры в черно — серо — белом цвете). При данной методике выявляются трубчатые структуры в проекции пахового канала и мошонки. Это и есть вены. Измеряется диаметр вен. В норме диаметр вены не должен превышать 2 миллиметра и ход вен должен быть прямолинейным.  При варикоцеле в проекции пахового канала и мошонки обнаруживается конгломерат переплетённых извитых трубчатых структур, которые как бы нависают на других элементах семенного канатика.

При исследовании функции вен используют дополнительные методики.

Метод цветового Доплеровского картирования (ЦДК) помогает оценить работу клапанного аппарата вен и скоростные показатели, а также время движения крови в сосуде. В норме венозный отток, то есть работа вен синхронизирована с актом дыхания и движениями диафрагмы. После вдоха на первой секунде происходит замыкание венозных клапанов и движение крови венах замедляется и скорость венозного кровотока равна нулю. На выдохе мышцы диафрагмы сокращаются и увеличивается внутригрудное давление. За счёт этих механизмов осуществляется притяжение крови к сердцу. Методика ЦДК наглядно иллюстрирует на экране фазу рефлюкса, что дает возможность точно диагностировать заболевание.

Проба Вальсальвы

Иногда в покое рефлюкс при варикоцеле совершенно не выражен, в таких случаях требуется проведение дополнительных проб, таких как проба с натуживанием и задержкой дыхания или проба Вальсальвы.

Проба Вальсальвы при варикоцеле проводится следующим образом: пациент делает глубокий вдох и начинает натуживать живот. В этот момент в режиме ЦДК врач в норме видит только пульсацию яичковой артерии и артерии семявыбрасывающего протока. При варикоцеле в режиме ЦДК визуализируются сеть изгибающихся трубчатых структур в синем и красном цвете — это и есть варикозно расширенные вены или варикоцеле. Окрашивание вен более 1 секунды говорит о неправильной работе или так называемом рефлюксе. Данное состояние выражается в проникновении крови через несостоятельные клапаны и расширенные варикозные узлы в яичко и способствует нарушению питания яичка.

Симптомы варикоцеле

На второй стадии заболевания болезненные ощущения беспокоят лишь половину пациентов. Дискомфорт в половых органах, как правило, появляется или усиливается после продолжительной физической активности. Обычно симптомы проходят самостоятельно через несколько минут покоя в горизонтальном положении тела.

Ярко выраженные симптомы появляются только на 3 стадии. Мужчина жалуется на тянущую перманентную боль в паху, неудобство при ходьбе. При физикальном осмотре отмечаются выпуклые гвоздеобразные сплетения вен, увеличение и асимметрия мошонки.

Лечение варикоцеле

На нулевой и первой стадиях заболевания можно использовать консервативную терапию — лечение запоров, правильно дозированные физические нагрузки, профилактика застойных явлений. Однако, как правило, эти методы неэффективны. Проблема заключается в том, что выявить заболевание на начальном этапе развития удается очень редко. Большинство мужчин игнорируют профилактические осмотры у врачей-урологов, тем более не проходят профилактическое ультразвуковое исследование. Из-за поздней диагностики требуется хирургическое лечение варикоцеле.

Показания к оперативному вмешательству:

• прогрессирующие патологические изменения;
• олигозооспермия, астенозооспермия, другие отклонения в показателях спермограммы;
• уменьшение объемов яичка >10%;
• сильные боли;
• диагностированное секреторное бесплодие на фоне варикоцеле.

Передовым малотравматичным методом лечения является микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия методом Мармара. Основные плюсы:

• сохранение репродуктивной и внутрисекреторной функций яичка;
• мизерный риск осложнений и рецидивного течения варикоцеле;
• микрохирургическое ушивание раны косметическим швом;
• ювелирная точность, которая обеспечивается непрерывным контролем УЗ-аппарата;
• возможность оперироваться амбулаторно (пациент задерживается в послеоперационной палате не дольше часа);
• минимум противопоказаний;
• безболезненность;
• быстрое послеоперационное восстановление.

Другие способы хирургии, например, эмболизация яичковых вен или метод Иваниссевича, сопряжены с послеоперационными осложнениями, часто приводят к рецидиву заболевания.

После операции варикоцеле.

При выполнении УЗИ после проведенной операции у пациента определяются вены с гипоэхогенным содержимым. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока быть не должно. Должна визуализироваться яичковая артерия, а также могут определяться собственные вены семявыносящего протока.